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Conserver ou extraire les dents de sagesse ?

13.04.2006

Cet article présente les indications pathologiques et prophylactiques d’avulsion des dents de sagesse ainsi que les enjeux et les limites de ces pratiques.
Les fréquentes inclusions et enclavements des dents sagesse surtout mandibulaires justifient la pratique d’un examen radiologique de dépistage. La question de l’avulsion ou de la conservation se pose souvent au praticien que ce soit dans un contexte curatif ou prophylactique. Alors que les indications pathologiques dominées par les atteintes infectieuses sont relativement bien codifiées, les indications prophylactiques sont très discutées.

Quand intervenir ?

L’évolution pathologique des dents de sagesse impose l’avulsion :

* complications infectieuses locales régionales ou à distance
* troubles neurologiques : algies, paresthésies
* problèmes vasculaires, sécrétoires, musculaires, algo-dysfonctionnels de l’ATM ou trophiques
* évolution pathologique du sac folliculaire ou du sac péri coronaire de la dent (kyste, tumeur bénigne

Une avulsion prophylactique est préconisée pour prévenir d’éventuelles complications notamment pour les dents partiellement évoluées sans probabilité d’évolution. Les indications orthodontiques rentrent dans ce cadre prophylactique : l’objectif est de prévenir une récidive de DDM (dysmorphose dento-maxillaire)ou d’éviter un éventuel futur encombrement antérieur. Ce point reste discuté.
Les malpositions ou dents non fonctionnelles sont aussi des indications possibles d’avulsions. Il peut s’agir d’une 2ème molaire mandibulaire bloquée par le germe de la dent de sagesse, d’absence de calage antagoniste ou d’une 3ème molaire associée à un trouble occlusal.

L’indication d’intervention prend en compte le pronostic de la 2ème molaire mandibulaire, notamment lorsque sa racine distale est en contact avec la dent de sagesse par ailleurs saine ou lorsqu’elle est résorbée.

La chirurgie orthognathique (rétraction segmentaire) peut intéresser le secteur de la 3ème molaire et nécessiter l’avulsion.

Les indications odontologiques sont nombreuses

* Les lésions péri apicales non traitables
* Les atteintes des tissus durs non accessibles aux soins conservateurs
* Les fractures dentaires
* Les effets indésirables sur les dents voisines
* Le syndrome du septum
* Atteintes parodontales avec perte osseuse importante à la face distale de la 2ème molaire adjacente (une poche de plus de 4 mm indiquant l’avulsion avant l’achèvement de l’édification radiculaire des 3 èmes molaires)
* Difficultés bio mécaniques perturbant la réalisation d’une prothèse

Les non indications

L’approche actuelle, qui concerne les avulsions prophylactiques va dans le sens d’une vision moins chirurgicale. Pourtant, l’attitude interventionniste reste courante (1/3 des dents de sagesse indemnes de pathologie sont extraites dans un but prophylactique). On peut noter un manque de preuves justifiant cette attitude. En découle la recommandation de conserver les dents profondément incluses sans antécédents pathologiques car elles ont une faible probabilité de faire leur éruption ou d’être à l’origine de pathologies sous réserve d’une surveillance régulière.

D’un point de vue orthodontique, les dents qui auront l’espace nécessaire à leur évolution compte tenu de la croissance prévisible doivent être conservées. L’efficacité de l’ablation prophylactique des 3èmes molaires pour prévenir l’encombrement des incisives mandibulaires n’est pas confirmée par les études actuellement disponibles

D’un point de vue pathologique, un accident isolé et discret de péri coronarite n’implique pas nécessairement l’avulsion. Les dents de sagesse seront conservées en cas de contre-indications générales ou si le risque chirurgical dépasse le bénéfice escompté.

D’un point de vue prothétique, les dents de sagesse peuvent être utiles comme supports de prothèses fixes ou amovibles et pour le maintien de la DVO (dimension verticale d’occlusion).

CONCLUSION

Alors qu’une certaine unanimité existe concernant les indications pathologiques, les indications orthodontiques d’avulsion des 3èmes molaires (surtout mandibulaires) sont controversées. Les recommandations se font de plus en plus sur le principe de précaution ce qui a pour effet de limiter les interventions.

Finalement, c’est au praticien au vu du contexte et de ses connaissances qu’incombe l’évaluation du ratio risques/ bénéfice pour son patient.

(Selon Pierre Jacquemart et Thierry Dart ; information dentaire Juin 2005)