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Extraction d'une incisive mandibulaire : une solution atypique ?

01.11.2010

L’encombrement du secteur antérieur mandibulaire est l’un des principaux motifs de consultation en ODF chez l’adulte.

Différentes solutions sont envisageables pour le résoudre : réduction amélaire proximale (stripping), expansion transversale et vestibulo-version de l’incisive mandibulaire, avulsion de dents permanentes. La décision dépendra toujours de l’analyse globale du cas : âge du patient, vitalité, morphologie et largeur des
dents, état parodontal, malocclusion associée, chaque possibilité offrant ses avantages et ses  inconvénients.
Si l’encombrement est tel qu’il ne peut être résolu que par des extractions, ce sont généralement les prémolaires qui sont sacrifiées. Cependant, dans certains cas particuliers, il arrive que l’on soit amené à extraire une incisive. On doit alors réaliser une maquette prévisionnelle (set up de Kesling).

Indication
L’extraction d’une incisive mandibulaire est le plus souvent réservée aux patients adultes en classe I molaire et canine, présentant une arcade maxillaire globalement harmonieuse, un encombrement incisivo-canin mandibulaire compris entre 3 et 6 mm ainsi qu’une DDD (Dysmorphose Dento-Dentaire) antérieure par excès mandibulaire d’au moins 2 mm.
Les cas de classe I associée à une occlusion antérieure en bout à bout (tendance classe III) représentent également une bonne indication.

Contre-indication
Il faut éviter les cas présentant dès le départ une augmentation du surplomb antérieur, car après la fermeture de l’espace d’extraction mandibulaire, il y a en général un surplomb résiduel à corriger. En effet, la largeur de l’incisive extraite étant le plus souvent supérieure à la valeur de l’excès mandibulaire calculé, il reste donc un excès maxillaire se traduisant par une augmentation du surplomb.

Avantages

1. Les déplacements dentaires étant diminués, la longueur du traitement actif, comparé à un traitement prévoyant l’extraction de prémolaires, en est d’autant raccourcie. La mécanique orthodontique est également simplifiée, et la taille de l’appareil multi-attaches peut également être limitée. Cette solution offre également un avantage esthétique dans les cas de profil concave, en évitant ou en limitant le repositionnement incisif et donc le
recul labial, qui aurait encore plus creusé le profil.

2. Stabilité à long terme : il semble que la correction de l’encombrement dans les traitements avec extraction d’incisive mandibulaire soit plus stable si on compare aux cas traités avec extraction de prémolaires. Deux raisons
semblent expliquer cela : d’une part, l’extraction qui a lieu dans la zone même de l’encombrement réduit la sollicitation des dents postérieures, et d’autre part ce type de traitement permet de maintenir la forme initiale de l’arcade mandibulaire sans trop modifier l’équilibre musculaire du patient.

Critiques

1. L’équilibre statique obtenu est forcément atypique. La nature des rapports canins dépendra de plusieurs facteurs : la valeur du surplomb incisif résiduel, le choix de l’incisive extraite et la position finale du milieu inter incisif maxillaire par rapport au centre de la face vestibulaire de l’incisive mandibulaire devenue médiane. Quand c’est l’incisive centrale qui est extraite, le milieu supérieur est en général bien centré par rapport à un groupe incisivo-canin mandibulaire symétrique, et le surplomb incisif se répartit alors de chaque côté. Quand c’est l’incisive latérale, plus large qui est choisie, l’arc incisivo-canin inférieur est alors asymétrique. Le rapport canin est en classe I d’un côté et en classe III de l’autre. De plus, si l’excès maxillaire résiduel n’est pas compensé par un stripping du groupe incisivo-canin maxillaire, il persiste un surplomb antérieur, dont la valeur dépend de
la DDD résiduelle. Cependant, cette augmentation du surplomb est souhaitable si l’occlusion initiale est en bout à bout incisif.

Dominique Montigny et Laurence André


Critère de choix de l'incisive à extrairee :
 

1. Il y a différents points du diagnostic à évaluer qui vont nous aider à choisir l’incisive à sacrifier. On peut préférer extraire :
• une incisive centrale, car c’est la plus petite et cela permettra de centrer le milieu incisif maxillaire sur le milieu de l’arc inférieur,
• l’incisive la plus mal positionnée,
• l’incisive la plus atteinte au niveau parodontal,
• l’incisive cariée (s’il y en a une).

2. L’équilibre cinétique peut être également perturbé : lors de mouvements de latéralité du côté travaillant, le guidage est en général assuré par une fonction de groupe, mais il peut y avoir des interférences
sur la dernière molaire du côté non travaillant. Si on arrive à obtenir des contacts incisifs corrects en occlusion,
le guide antérieur sera efficace lors des mouvements de propulsion. Mais le recouvrement incisif étant souvent faible, les dents cuspidées remplacent le guide antérieur en propulsion.

3. Inconvénients esthétiques. Si les incisives bordant l’espace d’extraction ne sont pas parallèles, il y aura un élargissement de l’espace interdentaire qui ne pourra être totalement comblé par la papille (trou noir). Ceci est l’un des inconvénients majeurs de ce type de traitement. Un stripping des incisives est alors nécessaire pour permettre d’augmenter les surfaces de contact proximales en fermant les espaces.
De plus, en laissant 4 incisives maxillaires face à 3 incisives mandibulaires, on perd le milieu incisif inférieur et la notion d’esthétique qui est associée à la concordance des milieux interincisifs.

La solution d’extraire une incisive mandibulaire pour résoudre un encombrement peut donc apparaître pour certains comme un contresens et pour d’autres comme un compromis thérapeutique, ou bien n’être réservé qu’à des cas atypiques ou à des récidives. Toutefois, dans certains cas particuliers, elle offre une alternative de traitement qui peut satisfaire à la fois esthétique, stabilité et rapidité.