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Dossier patient

25.07.2010

Dossier patient : une obligation à toute fins utiles !

Le dossier médical ou dossier patient peut être défini comme la mémoire de toutes les informations concernant un patient, constamment mise à jour.


Il doit obligatoirement être constitué par tout établissement de santé prenant en charge un patient.


En règle générale : le dossier médical n’appartient pas au malade, mais à l’établissement de santé ou au praticien qui l’a constitué. A ce titre, ces derniers en ont la propriété, et donc la garde. Ils doivent veiller à sa conservation.
Le patient quant à lui bénéficie d’un droit d’accès.
En pratique, tout cela pose une série de questions auxquelles les textes en vigueur apportent des éléments de réponse.


Tout d’abord, le contenu et la mise en œuvre pratique du dossier patient placent les professionnels de santé face à une adaptation de leurs méthodes de travail. En effet, la constitution de ce dossier est pour l’instant laissé à leur libre appréciation. Le Code de la Santé Publique, sous l’article R 710.2.1 détaille son contenu en citant les documents qui doivent au moins y figurer.
La loi fixe donc la base des documents qui doivent faire partie de ce dossier, sans en préciser le contenu exhaustif. Cela permet ainsi à chaque praticien de l’adapter à ses besoins.
Le praticien libéral, face aux problèmes de responsabilité auxquels il se trouvera de plus en plus confronté à l’avenir, a tout intérêt à ce que ses dossiers soient les plus complets possible, et utilisables le moment venu !

Le contenu du dossier patient par le SFCD (a voir dans la rubrique membre)

1. La fiche administrative
2. La fiche produit
3. La note d'honoraires
4. Le questionnaire médical
5. Le devis
6. Le formulaire de consentement éclairé
7. Les formulaires concernant les mineurs
8. Le formulaire du rupture de traitement

 

C’est donc la conservation du dossier patient, ensuite, qui pose le second problème. Elle doit être comprise comme un garde fou, une barrière de sécurité, et non comme une obligation superflue générant encore un surcroît de travail.
Elle doit être rigoureuse. Que les dossiers soient stockés sous forme papier ou informatique, ils sont conservés sous la responsabilité du praticien. A ce titre, ce dernier doit prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et la confidentialité des informations recueillies.
Rappelons ici, que les éléments contenus dans ce dossier, seront autant de preuves à décharge du praticien sous le coup d’une procédure suite à un litige avec un de ses patients : tous les éléments qu’il pourra prouver ne seront plus soumis à débat.


Enfin, la communication du dossier patient. Le dossier patient est un document spécifique couvert par le secret médical. A ce titre, il bénéficie d’une protection et sa communication est enfermée dans des règles strictes, plus ou moins souples, selon la personne qui en fait la demande.
Ainsi, le praticien conseil de la Sécurité Sociale a accès de plein droit aux informations contenues dans le dossier médical de l’assuré social, dans le but de contrôler le bien fondé des remboursements des dépenses médicales, dans le cadre d’une procédure bien établie.
D’autre part, depuis la loi sur les droits des malades, l'accès au dossier médical pour le patient est reconnu.
Notons bien que le praticien engage sa responsabilité en cas de production d’un dossier incomplet ou hors délai qui serait à l’origine d’un dommage, de la perte d’une chance ou de la perte d’un droit pour le patient !

Pour en savoir plus … et avoir le détail du contenu du dossier patient, des modèles de formulaires types, n’hésitez pas à demander la plaquette " Dossier Patient en Odontologie " à la permanence juridique du SFCD