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Biphosphonates

03.12.2010

Un patient traité par biphosphonate: conséquence en pratique quotidienne

Conférence du Docteur Vianney DESCROIX de la Pitié Salpêtrière, du Professeur ANSOM de Genève, du Docteur Raphaël TOLEDO- ARENAS de la Pitié Salpêtrière
 

Les biphosphonates (BP) sont utilisés depuis une dizaine d’années, et leur prescription ne cesse d’augmenter. Ils sont prescrits dans des cas relativement bénins : prévention de l’ostéoporose de la femme ménopausée, maladie de Paget, algodystrophie, mais aussi dans des cas plus sévères pour traiter des patients atteints de cancer avec ou sans métastases osseuses.

Un BP inhibe l’enzyme de synthèse des ostéoblastes et a une action Anti Vit K.

Aux USA, on compte 190 millions de prescriptions de biphosphonates oraux et 6 millions de BP administrés par voie intraveineuse pour les patients cancéreux.

Pour les patients atteints de cancer, les BP sont très efficaces en terme d’espérance de vie et de diminution du nombre de fractures, mais ils sont aussi connus pour engendrer des nécroses des maxillaires.
Tous ces patients ne présentent pas le même risque de retard de la cicatrisation osseuse ou de nécrose osseuse.

Les facteurs de risque des BP sont multifactoriels, mais il y en 3 très importants :
           - le mode d’administration (intraveineuse plus risquée que per os)
           - la durée du traitement (le cap des 3 ans)
           - la nature de la molécule (azotée ou non). BP azoté : le ZOMETA est très puissant.

Il y a aussi des risques associés :
          - risques systémiques (tabagisme, obésité, diabète…)
          - risques locaux pathologiques (état buccodentaire, inflammation…),
          - risques liés à l’association avec certains médicaments (thalidomide, glucocorticoïde…) : cancer colorectal, bronches, sein…
         - des facteurs de risques génétiques.

Rares sont actuellement les patients ayant déclanché une ostéonécrose, mais quand elle se déclare - parfois après une seule injection - elle va très vite.
La mandibule est plus souvent atteinte que le maxillaire, l’âge du patient est sans incidence, une prothèse traumatique ainsi que la prise de corticoïdes sont des facteurs aggravants.
La majorité des patients est traitée par voie orale. Dans ce cas, le risque d’ostéonécrose est faible, et il est possible, en prenant quelques précautions, de réaliser la plupart des actes buccodentaires dans un cabinet généraliste.

Le risque d’ostéonécrose concernerait essentiellement les BP par voie intraveineuse, dans le cadre d’une oncopathie osseuse.
Pour ces patients, les actes buccodentaires ayant une incidence osseuse doivent être traités en milieu hospitalier avec une prise en charge adaptée.


A RETENIR :

La plupart des patients traités par BP dans le cadre d’une oncopathie bénigne peut être prise en charge, avec quelques précautions mineures au cabinet dentaire.
          - BP per os, sans corticoïdes, depuis moins de 3 ans :
tous les soins, même ceux ayant une incidence osseuse, sont possibles au cabinet dentaire généraliste, réalisés SANS VASOCONSTRICTEUR, avec un suivi régulier de 4 à 6 mois, et une hygiène rigoureuse du patient.
          - BP per os, sans corticoïdes, depuis plus de 3 ans :
Si l’hygiène est rigoureuse, détartrage et soins conservateurs sont possibles SANS VASOCONSTRICTEUR avec un suivi régulier, mais il faut absolument EVITER LE TRAUMA DES MUQUEUSES car celui-ci révèlerait des ostéonécroses à un stade précoce. Ne pas extraire.
Il y a parfois des ostéonécroses spontanées sans extraction, sans acte.
Seule la scintigraphie peut révéler l’ostéonécrose à un stade précoce (milieu hospitalier)

Les actes chirurgicaux doivent être réalisés avec certaines précautions :
          - prescription d’antibiotiques : NE PAS prescrire d’Amoxicilline, mais de la CLINDAMYCINE 900mg/l pendant une durée pouvant aller jusqu’à 21 jours, jusqu'à ce que la cicatrisation soit bien visible.
          - le remodelage est impossible seul, donc il faut bien régulariser les crêtes osseuses  et réaliser des sutures bien hermétiques + Tissucol (hôpital)
          - Bains de bouche, hygiène parfaite du patient, suivi du patient.


Les différents BP : DIDRONAT, ACTONET, BONVIVA, FORAMAX, ZOMETA, OSTEPAM, LYTOS...
      Incidence des ostéonécroses :
          - 1% à 12% en encologie après 36 mois de traitement
          - 1/100 000 pour l’ostéoporose
          - BP en I.V : 87% à 95%
          - BP per os : 5% à 13%
          - dose : environ 49 mg
          - temps : de 2 à 8 ans, avec une moyenne de 3 ans

Karin van GARDEREN le 03.12.2010