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Accident du travail et indemnisation dentaire

26.06.2010

ACCIDENT  DU TRAVAIL ET INDEMNISATION DENTAIRE
Nouvelles dispositions applicable depuis le 12.02.2009

 

Comment procéder lorsqu’on accueille un patient qui a subi un traumatisme dentaire lors d’un accident de travail ?


 
 
CONSULTATION D’URGENCE
 
La difficulté première est l’état d’urgence de la victime (douleur, œdème, esthétique…). Le traumatisme pouvant être de diverse nature et de gravité plus ou moins importante, nous ne rentrerons pas dans le détail des lésions qu’il sera possible de rencontrer à ce moment ; à chacun d’entre nous de faire son travail de chirurgien dentiste.
Il faut tout de même être prudent et ne pas promettre au patient des remboursements qui n’existent pas : seuls les soins qui concernent les dents traumatisées lors de l’AT sont pris en charge dans ce protocole et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires et les soins hors nomenclature ne sont pas pris en charge par la sécu (au patient de faire les démarches auprès de sa mutuelle complémentaire et de son assurance ou de l’assurance de son employeur).
Lors de cette consultation, le patient doit apporter le formulaire (Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle N° Cerfa : 11383*02 - N° d’homologation ministérielle : S6201c) qu’il a reçu de son employeur. La victime conserve ce document et doit le présenter systématiquement à chaque praticien ou auxiliaire médical qui dispense des soins ainsi qu’au pharmacien. Le patient peut bénéficier du tiers payant pour tous les soins concernant son AT.
Les demandes d’entente préalable n’existent que pour les actes assimilables (Demande d'entente préalable - accident du travail / maladie professionnelle N° Cerfa : 12041*01 - N° d’homologation ministérielle : S6905c)
La deuxième difficulté sera l'addition de « paperasses » pour nous et le parcours du combattant administratif pour le patient.
A voir absolument pour comprendre les différents protocoles mis en place et être au courant des modifications : le site de la CPAM dans la rubrique professionnel (http://www.ameli.fr)
 
CERTIFICAT INITIAL DESCRIPTIF
 
L’établissement d’un certificat médical initial descriptif des lésions bucco-dentaires doit être fait le plus rapidement possible (dans les 24 heures qui suivent l’accident). La description des lésions extra et endo-buccale doit être précise. Une ou plusieurs radiographies sont généralement indispensables à cet examen. Le praticien envoi les volets 1 et 2 du certificat à l’organisme sécu du patient qui conserve le volet 3. C’est la caisse qui décidera, dans les 30 jours, du caractère professionnel de l'accident.
La caisse d’assurance maladie fournie le formulaire à remplir : Certificat médical - accident du travail / maladie professionnelle N° Cerfa : 11138*02 - N° d’homologation ministérielle : S6909b. Il suffit de suivre les indications pour remplir ce document.
 
INDEMNISATION SOINS ET PROTHESES  applicable à compter du 12.02.2009
 
Les soins conservateurs et les extractions (cf. NGAP) concernant les dents traumatisées lors de l’accident de travail sont remboursés à 100%. Les actes de prothèses sont pris en charges par les organismes d’assurance maladie à 150% du tarif conventionnel. Il est conseillé de faire bénéficier le patient du tiers payant. 
Ces nouvelles dispositions sont prévues par l'article 98 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Information d’après l’arrêté du 3 février 2009 portant fixation du montant du coefficient
mentionné à l’article L. 432-3 du code de la sécurité sociale
Art. 1er. - Le montant du coefficient multiplicateur applicable au tarif des produits, prestations et prothèses dentaires mentionnés à l’article L. 432-3 du code de la sécurité sociale est fixé à 1,5.
Art. 2. - Le directeur de la sécurité sociale est chargé de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
(Voir JORF DU 11 février 2009)

QUELQUES EXEMPLES DE COTATIONS :
 
 1. S’il y a besoin de poser un bridge 3 éléments après perte d’une dent, la cotation des piliers est de SPR 50  et la dent manquante est de SPR 30 => avec un remboursement des SPR à 150 % du tarif conventionnel de la sécu.
 
 2. S’il existait un bridge avant l’AT et s’il est nécessaire de le refaire pour cause de fracture (par exemple), il sera coté SPR 50 pour tous les éléments, dent manquante comprise. Mais ce renouvellement n’est pris en charge qu'une seule fois (un renouvellement ultérieur pour cause de dégradation "normale" sera pris en charge au tarif maladie 70%).
 
 3. Dans le cas où il n’existait pas de prothèse avant l’AT, et qu’une prothèse adjointe ou conjointe est nécessaire à la réhabilitation des dents traumatisées, les cotations sont comme celles décrites en 1. Mais lors de chaque renouvellement de cette prothèse, le patient bénéficie du droit au remboursement en AT (100% pour les soins et 150% pour les prothèses).
 
 4. Dans le cas où la victime portait une prothèse amovible (par exemple avec 5 dents) avant l'AT et qu'il est nécessaire de rajouter par exemple 3 dents sur cette prothèse, l'adjonction est prise en charge selon les remboursements AT c.à.d. à 150 % de la NGAP.
Lorsqu'il est nécessaire de refaire la prothèse, la cotation AT est toujours notée en premier : pour 3 dents supplémentaires il faudra coter 1 SPR 30 en AT puis le remplacement des 5 dents (5 x SPR 5) en cotation traditionnelle.
 
 5. Lorsque la prothèse adjointe du patient victime est dégradée lors de l'AT et qu’il est techniquement impossible de réaliser une nouvelle prothèse adjointe ; si la seule solution de réhabilitation soit une prothèse conjointe on peut alors coté chaque élément concerné par l’AT SPR 50.
 
COMMENT FACTURER LES PROTHESES EN AT ? 
(Site intéressant :
http://www.sesam-vitale.fr/editeurs/cdc_fiches_reglementaires_140.asp#42 : voir la fiche n° 72)
 
1.Par télétransmission :
Ligne 1 : facturez la prothèse dans les conditions habituelles en indiquant comme « Montant total facturé (MTF) » le montant total facturé diminué du montant du complément de prise en charge
(ex. pour une CCM à 550 €(MTF)/ SPR  50 / on note : 496€25 = MTF – COMPLEMENT AT (50% de 107€50 = 53€75)
Ligne 2 : facturez le complément sous le nouveau code prestation ATD, « le montant à facturer étant égal à 50 % au plus du tarif de responsabilité de la prothèse dentaire dans la limite des frais réels ».
 (ex. pour cette même CCM / ATD 1 = 53€75= 50% de 107€50)
 
 2. par feuille de soins papier :
Facturez la prothèse dentaire dans les conditions habituelles, le montant du complément est inclus dans le montant total facturé.
 
CONSOLIDATION OU GUERISON
 
Après avoir réalisé les soins et les prothèses nécessaires il faut établir un certificat de consolidation ou de guérison.
guérison lorsque toutes les lésions ont disparues,
consolidation lorsque les lésions sont fixées et ne semble plus s'aggravées.
Dans les deux cas une rechute est toujours possible.
Pour cela il faut remplir le certificat médical final de consolidation ou de guérison (formulaire S6909a) en indiquant les conséquences et séquelles dues à l'accident.
cochez la case « final »  dans le volet 1
le patient adresse à sa caisse les 2 premiers volets et conserve le troisième,
en cas de reprise du travail, remplir le volet 4 en indiquant la date de reprise et le remettre au patient pour qu'il l'adresse à sa caisse.
Le patient recevra, après avis du médecin ou du chirurgien-dentiste conseil, une notification de la date de guérison ou de consolidation par lettre recommandée avec accusée de réception. La caisse nous en informera aussi.
 
CERTIFICAT DE RECHUTE
 
En cas de rechute (aggravation de la lésion initiale ou apparition d'une lésion résultant de l'accident du travail) qui nécessite un traitement et éventuellement un arrêt de travail, il faut établir un certificat médical de rechute. Ce document (formulaire S6909a) est à remplir et à envoyer au chirurgien dentiste conseil avant tous travaux supplémentaires. Dans ce cas il faut cochez la case « de rechute » en haut du volet 1, et indiquer la nature exacte des lésions constatées ainsi que la date de l'accident.
Dès que la caisse du patient réceptionnera le document elle lui enverra une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle ». Le chirurgien dentiste conseil décidera si ces lésions de « rechute » seront prise en charge ou non au titre de l'accident du travail.
Après la période de rechute, il faudra encore établir un certificat médical final, en indiquant la date de guérison ou de consolidation.